Zviera a bolestivé stavy - Tĺmenie bolesti.(MZ)

22. října 2011 v 11:49 |  Články

Zviera a bolestivé stavy - Tĺmenie bolesti.


Autor: MVDr. Tomáš Fiala
Pracovisko: AA-vet, Praha
Kategória: Chirurgia, Anestéziológia


Bolestivé pocity u lidí a u zvířat

Bolest u zvířat je v současné době nejen veterinární medicínou velmi podceňována. Lidská bolest je totiž chápána jako soubor fyzických (tělesných) a psychických dějů v mysli (člověk prožívá bolest ze ztráty blízkého člověka). Stav duše neodmyslitelně, alespoň v našem podvědomí, tvoří součást bolestného prožitku. Fyzická bolest je velmi nepříjemná, ale dá se překonat, ovšem bolest psychická bývá u člověka často nepřekonatelná. Pokud v sobě máme zakořeněnou myšlenku, že bolest vyjadřuje stav duše, je velmi obtížné se vcítit do tvorů, kteří duší, dle obecně přijímaných norem nemají.
Souvislost prožitku bolesti u zvířat zaměstnává filosofy dlouhá léta. Než Darwin přišel s teorií o vzniku druhů přírodním výběrem byla nejčastěji zvířata stavěna na úroveň strojů. Pravděpodobně neschopnost verbální domluvy (stížností) zvířat a méně vyvinuté myšlenkové procesy staví zvířata do jakési pozice věcí bez duše, které v našich myslích nemohou plně cítit a prožívat bolest. Naše schopnost vcítit se do prožitku zvířete je nedokonalá, většina lidí (kromě méně civilizovaných národů silně spjatých s přírodou) je schopna vnímat bolest zvířat pouze na základní úrovni.
V roce 1979 byla asociací pro studium bolesti přijata lékařská definice bolesti: " nepříjemná senzorická nebo emocionální skutečnost spojená se skutečným či potencionálním poškozením tkáně nebo popisovaná v průběhu takového poškození." Otázkou je zda tato definice přesně vystihuje i psychické utrpení některých lidí. Tato definice pravděpodobně bude časem upřesněna. Hodí se však i na zvířata? Pomineme-li otázku jak zjistit co zvířata cítí při poškozování nebo po poškození tkáně a vyjdeme-li z obecné skutečnosti, že všichni savci mají podobné (slovo stejné asi nelze uplatnit kvůli abnormálně vyvinutému koncovému mozku člověka a relativně menšímu poměru nižších struktur mozku (např. limbický systém) ke koncovému) fyzické struktury účastnící se vnímání bolesti jako člověk. Musíme přijmout skutečnost, že vnímání bolesti je založeno na stejném principu.
V roce 1986 Duncan a Molony vydali prohlášení: " Domníváme se, že zvířata jsou schopna vnímat bolest, snaží se jí vyhýbat a vůči bolesti směřují své fyziologické procesy a chování stejně jako člověk." Uvědomíme-li si, že bolest je pravděpodobně jediným účinným mechanismem, chránícím organismus před poškozením a pomineme-li myšlenkové zábrany (procesy) člověka, není důvodu proč by zvířata měla cítit fyzickou bolest na jiné úrovni.


Proč je nutné tlumit u zvířat bolest

1) Pokud přistoupíme na skutečnost vyplývající z úvodu článku a vnímáme-li bolest zvířete jako utrpení, je naší povinností zmírnit toto utrpení. Etické principy lékaři přikazují zmírnit utrpení zvířete.
2) Bolest zapříčiňuje nepříznivé pochody zpomalující a komplikující hojení (vysvětlení dále v článku).


Mechanismus bolesti

Patologické procesy stimulují tzv. nocireceptory, tj volná nervová zakončení, zprostředkující vnímání mechanických, termálních a chemických stimulů. Nocireceptory jsou připojeny k aferentním nervovým vláknům vedoucím impuls do dorsálních rohů spinální míchy. Existují dva typy vláken vedoucí bolestivé stimuly. Myelinizovaná Ab vlákna rychle vedou impuls (5-35 m/sec) a jsou odpovědná za první vnímání bolesti, bodavá, ostrá, dobře lokalizovaná bolest. Nemyelizovaná vlákna C pomalu vedou impulsy (0,5-1,4 m/sec s inkubační dobou 1-3 sec) a jsou odpovědná za další vjemy bolesti, pálení, špatně lokalizovatelná bolest. V míše je vzruch veden přes nociceptivní neurony do supraspinálních struktur, talamu (posteromediální a posterolaterální jádra) a kortexu, kde indukuje pocit bolesti. Kolaterály směřující do retikulární formace, limbického systému a hypotalamu jsou zodpovědné za emocionální a vegetativní složku bolesti, tj. ovlivnění srdečního rytmu, peristaltiky, diurézy (snížení) a podobně.
Hyperalgesie je přehnaná odpověď na bolestivou stimulaci, podle patofyziologického mechanismu rozlišujeme periferní, tzv. primární, sekundární a centrální příčiny.
Periferní primární hyperalgézie vzniká následkem zvýšené koncentrace algogenních látek z poškozených tkaniv (prostaglandiny, bradykinin, serotonin, histamin). Sekundární hyperalgézie je lokalizována v okolní nepoškozené tkáni, kde vzroste koncentrace substance P (mediátor bolesti s funkcí neurotransmiteru pro aferentní neurony, dalšími důležitými látkami s obdobnou funkcí jsou glutamát a calcitonin gene-related peptide (CGRP).
Při stálém poškozování tkání (bolesti, např. operace, kdy je vědomí potlačeno, ale bolest účinně potlačena není) se mění neuronální aktivita dorsálních míšních rohů, zvyšuje citlivost pro vnímání bolestivých signálů (centrální hyperalgesie). V tomto stavu se nebolestivé stimuly mohou promítnout do stimulů bolestivě vnímaných, např. při nabytí vědomí po operaci. Tento jev se nazývá centrální hypersenzitivita.

Schéma primární hyperalgézie


Schéma sekundární hyperalgézie



Nevýhody bolesti při hojení

V poškozené tkáni, jak ukazují schémata, probíhá kaskáda neurofyziologických, endokrinních a metabolických procesů. Zánětlivá kaskáda a stimulace vyšších center rezultuje v širokou škálu nepříznivých procesů nesouvisejících přímo s místem poškození. Vzrůstá svalový tonus skeletární svaloviny, který vede k možnosti omezení harmonie dýchání. Dále bolest přímo vede k zhoršení respirace, výsledkem obou pochodů může být hypoxie a acidóza.
Inhibice hladké svaloviny vede k obstipaci GIT a retenci moče (viz v nedávné době několik případů retence moči po autoúrazech).
Zvyšuje se tonus sympatiku, který vyvolává zvýšení krevního tlaku, srdečního výkonu, zvyšuje se metabolická spotřeba a konsumpce kyslíku. Vzrůstá hladina katabolických hormonů a katabolismu obecně, tím dochází k nevýhodnému využití energetických látek. Tyto změny vedou ke zpožděnému hojení.
Bolest spojená s pohybem souvisí s projevy strachu, úzkostí (zvíře nemůže uprchnout před možným nebezpečím, může být agresivní), způsobující další vzrůst hladin kortisolu a katecholaminů a tím opět zvýšení katabolismu.
Bolest může vést k sebepoškozování následkem olizování a traumatizace místa s lézí. Zvířata s bolestivými stavy jsou zasmušilá, bez chuti do života, apatická, nemají chuť k jídlu, což vede také ke špatnému psychickému rozpoložení majitele a často k jeho pochybnostem nad správností rozhodnutí k proběhlému operativnímu zákroku. Například známé a často slýchané "příště bych už to nesvolil(a)", "už bych ji nenechal(a) trápit" atd. Toto je velmi důležité v postoji majitele k veterináři, jelikož si vykonaný operativní zákrok nespojí s úspěchem ve vyzdravění, ale s utrpením, které jeho miláček podstoupil. V konečném důsledku to vede k snížení finančního profitu z klienta nebo i jeho případné ztrátě.
Stav se samozřejmě také odraží v postoji zvířete k veterináři (agresivita, neochota vstoupit do ordinace) a vede k dalšímu psychickému tlaku na majitele a jeho vztahu k příslušnému veterináři.


Základy analgetické strategie

1) Rozpoznání bolesti, základní krok
Rozpoznání bolestivosti u zvířete se opírá hlavně o změny v chování. Pokud se nejedná o postižení končetin, kdy zvíře kulhá, je bolestivý stav celkem obtížné odlišit. Stav bolesti většinou pozná majitel, který je úzce spjat se zvířetem a zná jeho zvyky. Proto by veterinář nikdy neměl podceňovat anamnestické upozornění ze strany majitele.
Bohužel žádný obecný klinický nález nelze označit pro bolest za specifický (např. TRIAS, hladiny katecholaminů, adrenalinu atd). Navíc klinické vyšetření nemusí u přinést očekávaný nález pro vystresovanost zvířete v ordinaci.
2)Prvním krokem analgézie je zajištění takové péče o zvíře, aby co nejvíce omezila špatné pocity.
3) Podání analgetik.


Typ Analgetík


OPIÁTYLOKÁLNE ANESTETIKÁNesteroidní antiflogistikaAlfa 2 agonisté
Agonisté: morfin, metadon, pethidin, fentanylLidocain, BupivacainKetoprofen, Karprofen, Meloxicam, Flunixin, Piroxicam; Xylasin, Medetomidin
Agonisté-antagonisté: pentazocin, butorfanol
Parciální agonisté: buprenorfin


Srovnání účinků analgetik


AnalgézieSedaceDeprese
dýchání
Kardiovaskulární depreseJiné nepříznivé účinky
Opioidy++/++++
+/++
+/++-/+ (sinusová bradykardie)nausea
Lokálne anestetiká++++--(+)-/+ (hypotenze)
NSA++/+++---vředy GIT, renální dysfunkce, hemoragie způsobené inhibicí trombocytů
Alfa 2 agonisté++++/+++-/+- +++ (hyper-, hypotenze, bradykardie,snížení srdečního výkonu)zvracení, hyperglykémie (inhibice produkce inzulínu), diuréza (snížení ADH)


Zvláštní přístup je nutný v analgézii chirurgické. Jak bylo řečeno, periferní pochody bolesti (zánět) vedou k dalšímu poškozování tkáně, centrální pochody pak dále k hypersenzitivitě. Pokud budeme chtít předejít těmto nepříznivým pochodům, můžeme využít tzv. preemptivní analgézie. Preemptivní analgézie chrání dorsální míšní kořeny před senzibilizací bolestivými stimuly, a tak vývoji centrální hypersenzitivity.
Základem preemptivní analgézie je podání analgetik a antiflogistik před chirurgickým výkonem. Obecně platí , že čím širší chirurgický výkon očekáváme, tím větší stupeň preemptivní analgézie musí být zvolen. Proběhlé výzkumy ukazují, že tento způsob kontroly bolesti je nejefektivnější. Podání analgetik v postoperativní periodě kontroluje bolest až v mnohem větších dávkách.
Pokud si uvědomíme patofyziologii bolestivých procesů, zjistíme velkou různorodost od zánětu po centrální hypersensitivitu. Proto se nejlepším způsobem jak kontrolovat bolest jeví kombinace několika různých skupin analgetik, hlavně NSA a opioidů. Efekt obou současně podaných léků je supraaditivní, tj. můžeme podat mnohem menší dávky, což snižuje pravděpodobnost nástupu vedlejších efektů. Opioidy omezují vstup bolestivé informace na centrální úrovni a brání centrální hypersensitivitě. NSA také limitují centrální změny indukované bolestivými stimuly a dokončí tak opiovou blokádu. Navíc účinně periferně omezují zánětlivou reakci během a po chirurgickém výkonu a tak brání vstupu bolestivých informací do CNS.

Schéma působení analgetik


Opioidy

Opiáty blokují transmisy bolestivého vzruchu do vyšších center přes různé pre- a postsynaptické receptory na primárních senzorických aferentních nervech (m/OP3/, d/OP1/, k/OP2/) na úrovni míchy. Ve vyšších centrech CNS navozují analgézii. Periferně působí přes opiodní receptory při zánětlivých stavech.
Sedace se objevuje u butorfanolu, buprenorfinu, pethidinu a morfinu. Sedativní efekt však může být využit v premedikačním režimu, např. ve spojení s acetpromazinem.
Deprese dýchání je způsobena snížením senzitivity míšních neuronů k CO2 po užití opioidních m-agonistů. Výsledkem je snížený respirační poměr, menší nádechový a výdechový objem vzduchu a vzestup koncentrace CO2 v krvi. Jako klinický problém se deprese dýchání vyvolaná opioidy jeví až ve spojení s bolestivým stavem, kdy jsou podány velmi vysoké dávky nebo ve spojení s jinými druhy anestetik. Při výskytu dechových potíží je doporučeno před podáním opioidních antagonistů zavézt umělou ventilaci a teprve při neúspěchu podat antagonisty.
Kardiovaskulární efekt je velmi malý. Fentanyl a alfentanyl způsobují bradykardii a hypotenzi jestliže jsou podány velmi rychle intravenózně. Morfin naopak způsobuje tachykardii s hypotenzí, opět po rychlém i.v. podání. Bradykardie může být potlačena podáním anticholinergních látek. Hypotenze je způsobena morfinem zapříčiněným vzrůstem hladiny histaminu nebo depresí vasomotorického centra. Těmto nepříznivým jevům se vyhneme podáním morfinu intramuskulárně.
Opiáty stimulují GIT motilitu tím, že zvyšují nepropulsivní rytmické kontrakce a zvyšují svalový tonus svěračů (včetně biliárního a pankreatického duktu). Někdy se objevuje vomitus spojený s defekací (morfin). Pethidin nezpůsobuje biliarní a pankreatický spasmus (anticholinergní působnost) a proto je vhodný při operacích žlůčovodů.
Užití u koček v preoperativním období navozuje velmi dobrou analgézii a nejsou pravdou obecně přijímané myšlenky o limitujícím využití z důvodů silných vedlejších účinků.

Dávky nejčastějších opiátů


LátkaPesMačka
Pethidin3-5mg/kg
im, iv podání je spojeno s těžkou hypotenzí
Měl by být podán 10 min před operací, další dávka se opakuje po 1,5 hod intervalech.
Navozuje 1,5 hod analgesii.
5-10mg/kg, im, působí 1,5-2 hod
jinak jako u psa
Morfin0,3-0,6mg/kg
im, pomalu iv
Navozuje 1,5-3 hod analgesii
Podání se doporučuje 20 minut před operací
Opakovat dávku v 1-4 hod int.
0,1-0,3mg/kg
im
působí 4-6hod
opakovat po 3-6 hod
Butorfanol0,3-0,6 mg/kg
im, pomalu iv
Navozuje analgesii trvající 1 hodinu
Podat 20 minut před zákrokem
Opakovat dávku v 1-2 hod intervalech
Navozuje lepší viscerální něž somatickou analgesii.
0,3-0,6mg/kg
im
Fentanyl0,001-0,005mg/kg
iv
Navozuje během 1 minuty15-20 minut trvající analgesii
Použití je jako rozšíření anestezie
Opakované dávky mají kumulační efekt
0,001-0,002mg/kg
iv (během anestezie)
Buprenorfin0,01-0,02 mg/kg
im, pomalu iv
Navozuje analgesii trvající 6-8 hod
Podat 45 minut před zákrokem
Opakovat dávku v 4-8 hod intervalech
Nekombinovat s čistými agonisty!
0,02-0,03mg/kg
im
působí 8 ho
Naloxon0,04-1,0 mg/kg
(antagonista)
sc, im, iv (do efektu)
krátké působení, nutné opakovat po 30 min.
0,04-1,0mg/kg
sc, im, iv (do efektu)


Nesteroidní antiflogistika

Jsou méně efektivní v tišení těžké bolesti než opioidy. NSA inhibijí enzymy v metabolismu arachidonové kyseliny a vzniku prostanoidů (prostaglandiny a prostacykliny), tromboxanu (TXA2) a leukotrienů. Prostaglandiny hrají roli ve vzniku bolestivých stimulů následkem periferní sensibilizace receptorů na nervových zakončeních aferentních drah k působení bradykininu, histaminu a jiných součástí zánětlivých procesů. Usnadňují transmisy bolestivých informací v centrálním nervovém systému přes míchu do vyšších center CNS. To probíhá hlavně během prolongované postoperativní bolesti nebo chronické bolesti.
Nepříznivé účinky NSA jsou spojené s inhibicí produkce prostaglandinů, což zapříčiňuje renální dysfunkci, iritaci a ulceraci GIT. Dále se setkáváme s krevní dyskrazií (fenylbutazon), poškozením jater, zhoršením srdečního selhání následkem retence vody.
Ledviny jsou aktivní v syntéze a metabolismu prostaglandinů. Podílejí se zde na autoregulaci krevního průtoku a glomerulární filtraci, snižují vzrůst reninu, regulují tubulární transport iontů a vodní metabolismus. Role prostaglandinů se považuje za důležitou v ochraně normálního krevního průtoku ledvinou a omezení nepříznivých účinků při hypovolémii. Hypovolémie se objevuje při anestézii, peritonitidě, srdečním selhání, sepsi, šoku atd. Pokud dojde v těchto případech k inhibici produkce prostaglandinů může se vyvinout ledvinné selhání.
Ulcerogenita NSA spočívá ve schopnosti inhibovat cyklooxygenasu (COX). Prostaglandiny E2 a I2 podporují produkci hlenu chránící sliznici, snižují produkci žaludeční kyseliny a zlepšují průtok krve žaludeční sliznicí.
COX existuje ve 2 formách. Izomer COX1 je důležitý enzym působící v mnoha fyziologických pochodech v organismu s funkcí generovat esenciální prostaglandiny. Jeho inhibicí dochází k výše uvedeným nepříznivým efektům. COX2 je izomer naopak tvořící se při zánětlivých pochodech, proto je to optimálním cílem pro NSA. Většina NSA látek má inhibiční aktivitu proti oběma isomerům. Mezi látky s dobrým poměrem v inhibici COX2:COX1 patří carprofen, meloxicam, etodolac.
Užití NSA v preemptivní analgézii je velmi prospěšné, bohužel ne úplně bez rizika. Např. silný COX inhibitor jako je flunixin může vyvolat akutní ledvinné selhání v souvislosti s hypotenzí následkem anestézie. Proto v těchto situacích jsou spíše doporučena NSA středně silná s výhodným poměrem COX2:COX1. Pokud zvíře není plně vyšetřeno, nedoporučuje se používat jiná NSA pro preoperativní analgésii než carprofen nebo meloxicam. Zvířata dlouhodobě držená na NSA vyžadují před chirurgickým zákrokem zvýšenou pozornost, NSA musí být vysazeny nejméně 36 hod před zákrokem a zvíře musí být po celou dobu adekvátně dotováno infúzními roztoky.

Nejčastější užívaná NSA v preemptivní analgézii



LátkaPesMačka
Flunixin1 mg/kg iv, sc, im, po 24 hodinách lze aplikovat opět 1 mg/kg0,25 mg/kg s.c., v případě potřeby lze opakovat po 12-24 hod
Carprofen4mkg/kg iv, další dávka v případě potřeby 2,2 mg /kg po,iv,sc,im po 12 hod4 mg/ kg iv, při potřebě opakovat po 12 hod. v dávce 2,2 mg /kg po, im
Ketoprofen2 mg/kg iv,sc,imv případě potřeby opakovat 1 mg/kg po 24 hod;2 mg/kg sc
Meloxicam0,2 mg/kg im, opakovat po 24 hod 0,1 mg/kg???



Praktické využití preemptivní analgézie

Je nutné mít na mysli 3 hlavní body:
1) Analgetika použij co nejdříve.
2) Využij kombinaci vícero skupin analgetik
3) Posuď stupeň poškození tkáně chirurgickým výkonem a dle toho zvol sílu (potenci) analgetik.
Nejdříve je nutno zvolit anesteziologický protokol. Posuď analgetickou potenci látek v protokolu. Budou stačit účinně potlačit bolest?
Výběr preoperativních opioidů, čistí agonisté by měly být využiti při očekávání těžké traumatizace. Včas podej opioidy! Promysli možnost kombinace s fenothiaziny jako premedikačcí kombinaci. Také je nutné si uvědomit zda opioidy vydrží působit po celou dobu zákroku nebo zda je nutné dávku zopakovat.
Podání NSA je nutné zvážit pro možnost komplikací. Pokud není žádný důvod kontraindikace (např. souběžná steroidní nebo NSA terapie, GIT iritace, renální onemocnění) zvol zda látku podat před výkonem nebo po zotavení z anestézie.


Příklady:

Rutinní ovariohysteractomie:
Přibližně 1 hodinu před zákrokem 20 ug/kg buprenorfinu i.m. kombinovaný s acetpromazinem. Carprofen i.v. při indukci anestezie. Během 24 hod po zákroku je možná ještě jedna dávka buprenorfinu.

Intususcepce u 8 týdenního štěněte:
Přibližně 20 minut před zákrokem nízká dávka pethidinu 1-2mg/kg a nízká dávka acetpromazinu i.m. Pethidin může být opakován v 2 hod. intervalech. Carprofen 1-2 mg/kg s.c. 24 hod po operaci mohou následovat další dávky pethidinu (každé 2-3 hod.).

Interní fixace femorální fraktury:
20 minut před zákrokem morfin v kombinaci s acetpromasinem i.m.Carprofen s.c. Během zákroku lze po dvou hodinách od preoperativní dávky zopakovat morfin. Po operaci v 3-4 hod. intervalech lze aplikovat morfin.

ZDROJ: AaVet

 

Buď první, kdo ohodnotí tento článek.

Komentáře

1 Azedodzugay Azedodzugay | E-mail | 22. května 2017 v 19:58 | Reagovat

pantoprazole 40 mg reviews <a href=http://tenze24.tumblr.com/#46832>buy domperidone online</a> home suites 2 by hilton

2 Adekegesaq Adekegesaq | E-mail | 25. května 2017 v 16:04 | Reagovat

natural remedies for morning sickness <a href=http://tenze24.tumblr.com/#98284>domperidone-tenze24.tumblr</a> proair hfa 90 mcg inhaler

3 Akosabewoj Akosabewoj | E-mail | 28. května 2017 v 0:23 | Reagovat

reflux in 7 week old baby <a href=http://tenze24.tumblr.com/#63766>domperidone buy</a> vasovagal syncope orthostatic hypotension

4 Atopumiak Atopumiak | E-mail | 29. května 2017 v 22:21 | Reagovat

can a man produce breast milk <a href=http://tenze24.tumblr.com/#62737>domperidone-tenze24.tumblr</a> oxytetracycline dosage for chickens

5 Amobuzarin Amobuzarin | E-mail | 6. června 2017 v 17:12 | Reagovat

nexium medicine side effects <a href=http://tenze24.tumblr.com/#56409>domperidone buy online</a> increasing milk supply at 2 months

6 Arewabakez Arewabakez | E-mail | 16. června 2017 v 4:37 | Reagovat

omeprazole 40 mg capsule delayed release <a href=http://tenze24.tumblr.com/#49030>domperidone-tenze24.tumblr</a> tom thumb pharmacy richardson

7 Aewoparib Aewoparib | E-mail | 18. června 2017 v 8:07 | Reagovat

prascend tablets side effects <a href=http://tenze24.tumblr.com/#56591>order domperidone</a> can you lactate if you are not pregnant

8 Amifudatat Amifudatat | E-mail | 22. června 2017 v 17:59 | Reagovat

buy inhalers for asthma online <a href=http://tenze24.tumblr.com/#36371>tenze24-domperidone</a> cream for fair skin

9 Abotapobou Abotapobou | E-mail | 1. července 2017 v 1:49 | Reagovat

omeprazole 40 mg reviews <a href=http://tenze24.tumblr.com/#99144>domperidone-tenze24.tumblr</a> gastroparesis and eating disorders

10 Asezons Asezons | E-mail | 31. července 2017 v 8:58 | Reagovat

domperidone tablets bp monograph <a href=http://chinakari39.tumblr.com/#29788>domperidone buy</a> zyrtec cetirizine hcl antihistamine 10mg

11 Apokujib Apokujib | E-mail | 2. srpna 2017 v 2:58 | Reagovat

why is domperidone not sold in the us <a href=http://chinakari39.tumblr.com/#75947>domperidone-chinakari39.tumblr</a> fats significantly delay the emptying of the stomach

12 Agibamoi Agibamoi | E-mail | 4. srpna 2017 v 13:16 | Reagovat

how long can i use domperidone <a href=http://chinakari39.tumblr.com/#52755>chinakari39-domperidone</a> list of h1 drugs

13 Amoberux Amoberux | E-mail | 19. srpna 2017 v 21:30 | Reagovat

when is the best time to take domperidone <a href=http://chinakari39.tumblr.com/#26131>order domperidone</a> amitriptyline interactions with other drugs

14 Atsururau Atsururau | E-mail | 25. srpna 2017 v 6:35 | Reagovat

taking domperidone during pregnancy <a href=http://chinakari39.tumblr.com/#64759>chinakari39-domperidone</a> commission on human medicines

15 Aibaip Aibaip | E-mail | 1. září 2017 v 11:21 | Reagovat

chemical name of domperidone maleate <a href=http://chinakari39.tumblr.com/#69353>chinakari39.tumblr.com</a> custom prescriptions bellevue wa

Nový komentář

Přihlásit se
  Ještě nemáte vlastní web? Můžete si jej zdarma založit na Blog.cz.
 

Aktuální články

Reklama